近年来，随着人们对痔的实质及痔发生机制见地的不时深化，痔的治疗在理念和方法上均发生了很大的变化。激进观念以为位于齿线上方右前、右后、左正中的三个粘膜包块为十分结构，即内痔，因此有“十男九痔，十女十痔”之说。基于上述见地在治疗方法和医管理念上采用的是“逢痔必治”，并力图在结构上将“痔”（肛垫）完整消弭。1975年Thomson依据其研讨结果初次提出肛垫学说，即激进观念以为的肛垫实践上是肛管部位一般的解剖结构，其实质并非以前以为的是由于各种缘由惹起的局部静脉曲张形成的病理性静脉团，而是由特地的动态脉交通形成的血管团，固然外观上与静脉相似，但其血管壁内没有肌层，因此不同于静脉，该血管团具有血管海绵体样的作用，对精细控便具有主要意义。1994年Loder进一步提出内痔发生的肛垫下移学说，即其发生是由于流动肛垫的悬韧带Treitz肌和Park韧带发生损伤或断裂，招致肛垫的脱垂和下移惹起。
　　基于上述见地，近年来在治疗的理念上愈来愈多的学者已坚持逢痔必治的观念，改为只对有症状的内痔停止治疗，在治疗的手段上由过去的以消弭痔块为手段，改为消弭症状为手段。在手术方法上以过去的尽能够完整地在解剖学上将痔切除，改为经过手术将脱垂的肛垫复位，并在手术的进程中尽能够保管肛垫的结构，以到达术后不影响或尽能够少地影响精细控便才干的手段。痔的手术治疗主要以症状清楚的Ⅲ、Ⅳ度脱垂性内痔和混合痔为主，特地是环形脱垂性内痔。常用的手术方法主要有外剥内扎术和痔环切术，其实质是将增大脱垂的内痔在解剖学上予以切除。1998年意大利学者Long等依据内痔形成的新实际，报道经过直肠下端粘膜及粘膜下层组织环形切除治疗Ⅲ、Ⅳ期环形脱垂性内痔的新方法-契合器痔切除术（procedure for prolapse and hemorrhoids,PPH）。由于该手术方法契合生理、手术冗杂、术后并发症少，在国际外快速失掉普遍推行和运用。
　　1、外剥内扎术    早由Miles在1919年提出，1937年英国圣 马克医院的Milligan和Morgan对该手术方式停止了改良，目前一般称为Milligan-Morgan手术或外剥内扎术，是目前临床上为常用的手术方式。该手术的要点是在痔下极皮肤与粘膜接壤处做向外的V字形切口，沿内括约肌外表向上剥离到痔块的根部，局部缝合结扎，切除痔块组织。其优点是手术冗杂，关于单发或相互之间相对孤立的内痔效果好。缺陷是多只能切除3个痔块，在切除的3个母痔创面之间需求保管肯定的粘膜桥，否则手术后冗杂惹起肛门狭窄，术后反复率可达10％左右。另外，术后常伴有肛门部清楚水肿，疼痛清楚并且时间长；创面愈合慢，一般需求3~4周的时间；假设切除的组织过多，术后可伴有肯定水平的肛门失禁或肛管狭窄。为了减轻术后肛门部疼痛，近年来许多学者尝试了许多新的方法，例如痔切除的同时加侧方内括约肌局部切除，用电刀或激光刀替代剪刀或一般手术刀切开皮肤，以及手术时对创面皮肤一期缝合，以变短术后创面的愈合时间，但效果均不清楚。
　　2、痔环切术    早由Whitehead于1882年报道，主要适用于环形脱出的内痔或环形混合痔，后于20世纪40年代由Saresola和Klose予以改良，目前一般称为Saresola-Klose法或Klose法，又称Whitehead法。该手术的基本要点是在齿线上方0.3~1.0cm处沿内括约肌外表向上分别，环形切除宽约2~3cm的直肠下端粘膜、粘膜下组织及局部痔组织，将直肠粘膜与肛管粘膜皮肤缝合。其优点是痔块完整被切除，术后反复率低，但缺陷是手术时间长，术中出血多，术后10％~13％病人伴有比拟严酷的并发症，如肛管狭窄、粘膜外翻、肛管觉得丧失招致的觉得性大便失禁等，目前已较少采用。
　　3、契合器痔切除术（PPH）    契合器环形痔切除术，又称痔上粘膜环切除、肛垫悬吊术。痔的契合器手术等的实质是保管肛垫的完整性，经过特制的契合器在痔的上方环形切除直肠下端肠壁的粘膜和粘膜下层组织（准绳上不切除痔块，但关于痔块大，严酷脱垂的环形痔可以同时切除痔的上半局部），同恼人的孕期痔疮，如何防止治疗？时对远近端粘膜停止契合，使脱垂的内痔被向上悬吊和牵拉，不再脱垂。由于位于粘膜下层供应痔的动脉被同时切断，术后痔血供增加，痔块在术后2周左右逐渐萎缩。
　　该手术的主要顺应证为Ⅲ、Ⅳ度环形内痔或内痔为主的混合痔。固然关于Ⅱ度内痔以及孤立的脱垂性内痔该手术也有很好的效果，但由于该手术所需的特制契合器费用较高，一般不采用。与激进手术相比该手术的优点是：
　　（1）手术冗杂，手术时间短，手术时间一般平均为8~15min ，术中出血很少。
　　（2）治疗环形内痔脱垂和痔惹起的出血效果清楚：假设荷包缝合的部位与齿线的距离妥当，术中插入契合器后立刻可见脱出的痔块回缩到肛管内。固然术后早期约1.7％~33.0％的病人大便可以少量带血，但中远期随访的93％~100％病人术前内痔脱垂和肛门出血的症状消逝。作者施该手术52例，随访1~10个月，术后98％的病人对手术效果满意，术前出血、脱垂、肛周湿润等症状消逝。
　　（3）术后肛门部疼痛轻、时间短。由于肛门部皮肤没有创面及外剥内扎术后罕见的水肿，固然约有30％的病人术后主诉肛门部疼痛，但疼痛的水平和继续的时间均较Milligan-Morgan手术短，前者平均为2天，然后者平均为6天。
　　（4）术后住院时间短、恢复一般生活和任务早。术后平均住院时间一般为1~4天，作者单位病例为3.5天。由于该手术术后并发症较少，近有作者尝试在门诊不住院状况下停止该手术，术后一般7天左右即可恢复一般的生活和任务。
　　（5）远期并发症少：除Ho等报道57例中有2例术后出现轻度肛门失禁外，文献中没有肛门狭窄、大便失禁等并发症发生。
　　该手术国外自1998 年报道，国际自2000年7月相继开，文献报道的手术例数及并发症均还比拟少，依据作者及有限的文献报道术后罕见的并发症主要有：
　　（1）尿潴留：发生率约为40％~80％ ，男性多于女性，采用腰麻的病人清楚高于采用骶麻或局麻的病人，其发生能够与麻醉及术后肛门部疼痛抚慰相关。
　　（2）肛门部疼痛：从实际上讲PPH手术肛周皮肤没有创面，术后不应有肛门部疼痛，但由于手术中要停止充沛的扩肛，常惹起肛管皮肤的撕裂。另外，术中对肛周皮肤的钳夹也能够是惹起术后肛门部疼痛的缘由，但疼痛时间和疼痛水平与外剥内扎手术相比清楚较轻，主要为手术当晚，次日即可缓解，一般不需运用镇痛剂。
　　（3）下腹痛：大约有10％的病人在契合器击发时主诉下腹有牵拉感，一般病人甚至出现呕吐。有约15％的病人术后当天主诉下腹部胀痛，确实发生机制尚不清楚，能够与契合时肠道的牵拉反射相关，一般不需特地处置，手术次日可以自行缓解，一般严酷的病人可以经过肌注阿托品或山莨菪碱缓解。
　　（4）出血：有两种状况，一种是术中契合口部位出血，在作者的一组手术病人中，约30％的病人契合后可在契合口部位见到搏动性出血，少数位于3个母痔的部位，特地是契合口的右前方为多见，其次为右前方和左正中的部位。契合口搏动性出血的部位、数量和严酷水平与契合口距齿线的距离相关，距离愈往上出血愈少；相同假设契合口距齿线较近，亦即契合口位于内痔的中部（局部外痔被切除）时，出血较多，其缘由与接近齿线部位血管丰厚相关。关于动摇性出血作者惯例采用局部缝合止血，但在该方法采用的早期许多作者对此不予足够注重，有报道约10％的病人术后需求再次停止局部止血处置，甚至有的病人因局部出血惹起严酷的失血性休克。因此，作者强调术中契合后必需仔细检查契合口处有否动摇性出血，并停止相应的处置。另一种是术后大便带血，大局部病人出血较少，可继续1周左右，出血量比拟少，不需特地处置。
　　（5）肛门部觉得阻碍：假设契合口过于接近齿线，局部病人术后早期出现局部坠胀感，甚至不能觉得粪便的排出，出现轻度大便失禁的状况，一般在术后2周左右恢复。
　　（6）感染：Molloy报道1例术后发生盆腔感染并惹起死亡。
　　（7）直肠阴道瘘：Roos报道1例由于契合口局部感染惹起直肠阴道瘘。
　　手术时应当留意的几个效果：
　　（1）荷包缝合线位置适中：一般应在齿状线以上约3~4cm处为宜，亦即契合口在齿线上1~2cm，荷包缝合线位置过低会使肛垫切除过多，术中和术后契合口处冗杂出血，术后早期肛管觉得阻碍，出现觉得性大便失禁；而荷包缝合线位置过高，对肛垫向上的牵拉和悬吊作用削弱，痔核回缩不清楚，甚至于有效。
　　（2）荷包缝合的深度：荷包缝合的深度应在粘膜下层，缝合过浅在牵拉时冗杂惹起粘膜的撕裂，有报道局部病人切除圈不完整，其缘由能够是由于荷包缝合时在局部位置缝合过浅，停止荷包线打结或牵拉时局部粘膜撕裂，该部位的粘膜未能被有效切除惹起。假设缝合过深冗杂损伤肛门内括肌惹起术后肛门失禁。
　　（3）缝合结扎不宜过紧，否则肠壁被紧紧的捆绑于契合圈中心杆上影响向下牵拉。
　　（4）荷包缝合的数量应依据脱垂的水平而定。在Longo及以后文献报道中均采用繁多荷包，但作者觉察做繁多荷包时切除的标本多为不平均形即缝线牵拉部位切除的比拟多，其对侧切除的组织较少。另外，切除的组织宽度较窄关于严酷脱垂的病人效果欠佳。依据作者的体会，肠壁切除的上下宽度与缝线向下牵拉的水平、荷包缝合的数量以及2个荷包线之间的距离相关，向下牵拉的水平愈大，进入契合器内空隙的肠壁愈多，切除的宽度也愈宽，做2个荷包比做一个荷包切除的宽度愈宽，异样做2个荷包时2个荷包之间的距离愈宽切除组织的上下宽度也愈宽。因此，肠壁切除的宽度应依据内痔脱垂的严酷水平而定，脱垂严酷的病人相应的切除宽度要宽一些，可以做2个荷包，向契合器内牵引的深一些。相同，脱垂较轻的病人可以只做1个荷包缝合。关于脱垂不对称的病人可在脱垂较严酷的一侧加一个半荷包牵拉，使该部位的切除更多一些。
　　（5）女性病人牵拉线应防止位于直肠前壁，同时在封锁契合器及契合器击发前应检查阴道后壁能否被牵拉至契合器内，防止损伤阴道后壁，惹起直肠阴道瘘。
　　总之，随着人们对痔发生机制及肛管直肠解剖见地的不时深化，相关痔手术的方式也在不时改良，其手段集合在如何愈加契合生理，在减轻或消弭术前症状的同时增加术后痛苦，变短术后住院时间，增加术后能够出现的并发症，契合器痔切除术做为一种新的方法固然初步结果显现其与激进手术方式相比有很多优点，但由于展完时间较短，远期效果尚待进一步随访观察。