1、什么是痔？

痔是肛垫病理性肥大、移位及肛周皮下血管丛血液瘀滞形成的团块。――我国2000年制定的《痔诊治暂行规范》

痔的患病率――诊断规范不同，结果差异很大。北京圣马克医院肛肠科寇玉明

l 十人九痔

l 中国1975-1977年盛行病学调查：

l 肛门直肠疾病的发病率为59.1%，痔占其中的87.25%。

l 中国2015年盛行病学调查：

l 现阶段肛肠病发病率约为50%，痔占其中的90%以上。

l 国外：

l 4.4%――Kaidar-Person O, Person B, Wexner S (2007)。

l 86%――Haas PA, Haas GP, Schmaltz S, Fox TA Jr (1982)。

二、痔的相关实际

    近代现代医学的14个学说：

    勃起组织学说、窦状静脉学说、直肠肛管下降学说、直肠肛管力失衡学说、变态反应学说、括约肌功用阻碍学说、痔静脉泵功用下降学说、静脉曲张学说、血管增生学说、感染学说、压力梯度改动学说、痔疝形成学说、直肠下动脉分支学说、肛管狭窄学说

痔的主要实际、静脉丛的十分扩张、动态脉契合的十分收缩、肛垫及周围结缔组织的脱垂、内括约肌张力增高（纤维组织增加）

 痔的静脉曲张学说

l 痔是直肠粘膜下和肛管皮肤下直肠一般的曲张静脉丛淤血、扩张和屈曲而成的稳固静脉团，并因此而惹起出血、栓塞或团块一般。

l 以为是血管自身的病变。当肛垫发生松弛、断裂、肥大、脱垂时，遂并发静脉丛瘀血、曲张，并逐渐形成痔 。   

? 痔的肛垫下移学说以为：

l 痔是肛垫的移位；

l 肛垫是一般结构，有丰厚的动脉血供，直接进入扩张的静脉间隙；

l 肛垫有助于肛管的密封和肛门自制；

l 便秘和努挣破坏肛垫支持结构，形成肛垫充血和移位；

l 内括约肌镇静惹起的排便时肛内压降低可加剧肛垫的充血和移位 。

三、痔的分类

? 目前国际常用痔的分类：

   痔分为内痔（Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期）、外痔（静脉曲张性、结缔组织性、血栓性、炎性）、混合痔。

四、诊治

中国指南

1、中华中医药学会中医肛肠科罕见病诊疗指南

2、中华医学会外迷信分会结直肠肛门外迷信组指南 

治疗战略

l 指点思想：患者利益至上

l 不用药→药物→非手术治疗→冗杂手术→冗杂手术

治疗准绳

l 无症状的痔无需治疗。

l 痔的治疗手段重在消弭、减轻其症状。

l 消除痔的症状较改动痔体的大小更故意义，应视为治效果果的规范。

l 医生应依据患者状况、自己阅历和医疗条件采用合理的非手术或手术治疗。

治疗方法

1.   中医药治疗

中医内治法

l 辨证施治：内服中药汤剂、成药、单验方。

l 六种证型：――《中华群众共和国中医药行业规范》：

l 风伤肠络、干冷下注、气滞血瘀、

l 脾虚气陷、阴虚肠燥、大肠实热。

l 常用中成药：地榆槐角丸、六味消痔丸、痔炎消片、致康胶囊、裸花紫珠聚集片、化痔丸、痔血胶囊、消肿痔疮片、痔宁片、痔炎消冲剂等。

中医外治法

l 栓剂纳肛法（内痔）

l 生肌红玉膏、马应龙麝香痔疮膏、肛泰软膏等

l 熏洗法：复方大黄汤、痔炎宁熏洗剂、祛毒汤

l 针灸治疗

l 枯痔办法：将具有腐蚀、收敛作用的中草药制成散剂直接涂抹于痔核外表，使其逐渐坏死、枯槁、低落。

l 1958年――无砒枯痔钉 

2.   中医激进治疗

（1）口服西药

l 随着肛垫下移学说实际的开展，一些针对痔的血管生理变化的药物在缓解或消弭痔的症状方面取得停顿。

l 微循环调理剂：草木犀流浸液片、羟基芦丁、复方芦丁等

l 非奇特药物：止痛剂、大便硬化剂、止血药和消炎药。

l 痔手术后运用，能促进静脉和淋巴回流，消弭自在基，减轻血管壁的通透性及水肿，促进纤维细胞生成和创面愈合。

（2）注射办法

l  根源：1869年，注射办法始于西方国度，1879年经Andrem革新运用至今。

l 实际基础：将硬化药液注入痔核中，发生无菌性化学炎变，使肛垫与其上的直肠壁肌层粘连流动，增强了肛垫组织的支持作用。同时，药物的作用使局部窦状静脉损伤，形成血管内血栓继而使痔核萎缩低落。

l 注射办法引入我国后，经过中中医分别注射方法，使得其效果更清楚。

l  史兆岐发明消痔灵注射液。

l 此外还有南京的603注射液，安阿h的芍倍注射液。

l 注射办法主要针对内痔，少数用于外痔。

（3）套扎法

l 胶圈套扎法：将特制的胶圈套入内痔的根部，阻断痔的血运，使痔块缺血、坏死、低落进而愈合。具有局限性，仅适于I、II、III度内痔，并且不能从基本上消弭痔的发生根源。

l 自动痔套扎术(RPH)：迷信方法的开展使得RPH应运而生，具有痔上粘膜套扎法和分别套扎法。由于套扎的部位为痔上粘膜，因此肛垫在肯定水平上下降并失掉流动。

（4）物理办法

l 红外线凝结办法：I、II度内痔，使痔块发生纤维增生、硬化萎缩。方法冗杂，治疗时间短，无需住院，但反复率较高。

l 铜离子电化学办法：将铜针置入痔核，接通电流，应用理化作用使其局部组织硬化、坏死，可在静脉丛周围形成纤维组织，包绕并维护肛垫。此法平安有效，适宜在门诊展开。

l 痔疮治疗仪：电解、电凝、

l 电灼，使痔核终萎缩。

铜离子电化学治疗

3、痔疮的手术治疗

（1）激进手术方式

     外剥内扎术（封锁式）（ Milligan-Morgan术）

A:钳夹并向外牵拉外痔局部； 

B:钳夹并向外牵拉外痔局部,充沛表露痔核；

C:于外痔两侧皮肤做”V”形切口； 

D:沿肛门外括约肌皮下部及内括约肌向上

    闭合式痔切除术（ Ferguson术）

A:充沛表露痔组织并切开皮肤黏膜；

B:沿肛门外括约肌皮下部及肛门内括约肌剥离痔核；

    环状痔切除术（ Whitehead术）

A:缝扎痔上动脉区,后于齿线上方环形切开黏膜,并逐渐分别直肠下端黏膜使成一黏膜袖；

B:于缝扎部位上方剪除痔核；

C: 剥离黏膜下层静脉丛；

D:将黏膜袖平均拉下,使黏膜袖下缘与齿状线处切口上缘对合划一后缝合；

E:手术完成

     黏膜下痔切除术  （ Parks术）

a:局麻后沿图中虚线标志作”Y”形切口；

b:沿内括约肌外表剥离含痔核的黏膜下组织并贯串缝扎痔核根部；

c:切除痔核；

d:局部缝合肛管黏膜,皮肤切口封锁引流。

（2） 其它手术办法

痔外科手术的改良----创口微小手术

如何选择创口微小手术 

   痔的治疗不能顽固于某一方法，应依据肛门直肠局部的检查状况及全身状况选择不同的手术方式:PPH、TST、RPH、内痔注射术的不错顺应症;可将前述几种手术方式与外痔切除术或HCPT等相分别;非环状痔选择TST，环状痔选择PPH、TST加外痔切除术为宜。

（1）契合器痔上黏膜环切术（PPH术）

a:脱出的痔核 b: 肛门内流动扩张器 c: 直肠黏膜下平均地缝合一圈d: 肛肠契合器头端抵钉座插入至荷包线处上方停止环扎打结 e: 脱垂的黏组

临床运用要严厉掌握顺应症：

、PPH顺应症：环形脱出的痔、内痔≥3个。

、传说中PPH的优势：不影响肛门功用；疼痛细微；疗程短。

、 PPH术后肛门功用效果：排不出和憋不住。

（2）多普勒指点下痔动脉结扎术（DG-HAL术）

 纵向延续缝合将脱垂痔核流动于黏膜下层，多普勒指点下痔动脉结扎术创口微小手术不是的

    寇玉明医生提示：不能夸张创口微小手术作用而否认激进手术。Milligan-Morgan手术依然是治疗痔疮金规范手术，具有不可替代的位置。不能由于出现了一新的手术方式，就抛弃激进的外剥内扎术。嵌顿痔并痔核内少量血栓形成者是Milligan-Morgan手术。不能自觉夸张PPH等的创口微小作用，以为其是手术，其实不论哪种创口微小手术，只需是手术，就会有创伤，术后也就会有疼痛与不适。

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