多发混合痔（包括环状混合痔）是肛肠科难治性疾病之一，临床对其治疗以手术为主，且手术方式多种多样，以往的手术治疗，特地是地道分段结扎封锁式术式治疗后残留的痔核易水肿、反复，完整切除病灶又易招致肛门狭窄和不同水平失禁等并发症而使手术效果满意意。目前常以切除病灶，消弭症状为手段，多采用分段剥扎法或母痔区剥扎法。为了讨论一种合理的治疗多发混合痔的手术方法及增加术后并发症的发生。自2006年06月－2009年01月我们采用痔上粘膜缝扎+多发混合痔分段外剥内扎术治疗多发混合痔（包括环状混合痔），经过临床观察、术后随访，取得满意效果。现总结演讲如下：

　　1、临床资料

　　（1）一般资料：依照2002年中华医学会外科分会肛肠外迷信组制定的《痔的诊断维生素b2治痔疮吗暂行规范》[1]，选择自2006年06月－2009年01月济宁医学院隶属医院肛肠外科住院患者中，契合多发性混合痔(包括环状混合痔)具有手术指征的患者507例，其中男性280例,年龄18－67岁，平均年龄41.0岁，病程1.1年-30.7年，平均17.4年；女性227例,年龄20－69岁,平均年龄40.2岁,病程1.4年-42.5年，平均24.3年。致病要素以过度劳累、辛辣抚慰、过度饮酒、大便干结等为主，女性患者还有分娩要素。症状均以静脉曲张、内痔脱垂、出血为主。

　　（2）治疗方法术前准备术前查血尿惯例、凝血惯例、肝肾功、生化、ECG及胸片等，扫除手术忌讳证。术前6小时禁食，4小时禁水，术前3小时予洁净灌肠。术前半小时予抗生素防止感染。肉体镇静者可给予苯巴比妥钠0．1g术前半小时肌肉注射。

　　a、手术方法：患者取俯卧位，宽胶布流动肛门，表露术野。2％利多卡因10ml、0.75％左布比卡因5ml、注射用水5ml，予骶管（腰俞穴）麻醉，麻醉满意后，术区及肛管惯例消毒、铺无菌巾，再次肛管直肠碘伏消毒后，直肠指诊分别肛门镜检查，查清痔核部位、数目、大小及肛管内外病变联系，留意有无兼并血栓、水肿及糜烂，并依据混合痔痔核大小、外痔突起的状况及散布想象切口，选择3个母痔区作为痔上粘膜缝扎及外剥内扎部位（此为主要方位），对局部主痔不在母痔区者，则选择主痔区作剥扎点。首先选择一母痔区，于痔核上极约1.0cm（直肠粘膜松弛隆起）处用7号丝线贯串缝扎痔动脉，并延续向上缝合3针，约2-3cm，收紧结扎以上提直肠粘膜（留意缝扎深度，不要缝扎过深，缝扎到括约肌患者术后疼痛猛烈，过浅痔动脉缝扎不全，易出现血肿）。然后选取较清楚的痔核为一段之中心，一般分三到五段，段与段之间尽能够以痔体两侧皮肤自然凸起处为界，保管肛管皮桥和直肠黏膜桥，剪开外痔基底部皮肤，从沿外括约肌皮下部及内括约肌浅面向上剥离外痔静脉丛至齿线上方0.5cm，尽量保管Treitz肌完整，大弯血管钳沿切口方向钳夹内痔核基底部，以7号丝线在大弯血管钳下结扎，将剥离出的外痔与内痔2／3一同剪除，修剪创缘，使切口呈“V”形，以利引流，同法处置其他母痔区痔核（留意粘膜缝扎时尽量不在同一个水平面上，结扎痔核残端上下错开结扎，使之错开成齿形，相邻两痔核间保管不少于0．3cm的皮桥，力图肛管掩盖皮肤平整美妙）。将两点之间多余的外痔局部做创口微小切口予以切除，留意肃清切口下的血窦及曲张静脉团。术毕，以食指伸人肛门将痔核残端及其下移组织向肛管直肠内复位好，亚甲蓝、左布比卡因混液创缘注射，并以京万红纱条填塞创面，塔形敷料掩盖，丁字带包扎，宽胶布流动。

　　b、术后处置手术后当天去枕平卧4h，术后第1天进半流质饮食，术后第2天进一般饮食。其中术后第2天排便者176例，术后第3天排便者304例，术后第4天及以上未排便者27例，予以肥皂水600ml灌肠。排便后惯例肛肠换药，惯例运用抗生素3－5d防止感染。

　　2、结果2.1观察目的：

　　(1)手术时间。

　　(2)术后住院时间。

　　(3)术后肛门疼痛：参考WHO疼痛水平分级规范[2]：0级，或稍有下坠不适；I级，细微疼痛可忍受，无需运用止疼药，不影响睡眠；II级，疼痛较重或有肛门下坠感，口服止疼药缓解，细微影响睡眠；Ⅲ级，疼痛重，不能忍受，严酷影响睡眠，口服止疼药效果差，需肌注止疼药物，方能缓解。

　　(4)术后继发性出血。

　　(5)尿潴留：指术后当天需导尿并留置尿管。

　　(6)创缘水肿。

　　(7)术后肛管直肠狭窄。

　　(8)效果判定规范参照《痔疮诊疗规范》[3]。：症状消逝，脱出痔块消弭，肛门功用一般；好转：症状缓解，脱出痔块增加；未愈：症状和体征均无变化。

　　(9)肛门功用评价规范按Hiltunen规范。一般：肛门对大便、肠液、肠气的掌握均一般；肛门局部失禁：肛门对稀便、肠液、肠气不能掌握，或污染内裤；肛门完整失禁：肛门对成形大便不能掌握。

　　2.2效果本组507例局部，肛门功用一般，平均手术时间26.3分钟，均无术后大出血、肛周感染、肛门狭窄或肛门失禁。局部患者出现暂时性大小便功用恢复不良、创缘水肿等，经心思干预、理疗、坐浴等相应对症处置后均缓解。平均住院9.1天，一切患者随访1年-3年，无反复，无肛门直肠粘膜外翻、肛门狭窄、觉得性肛门失禁等远期后遗症。

　　3、议论外剥内扎术早由Miles在1919年提出，1937年英国圣 马克医院的Milligan和Morgan[4]对该手术方式停止了改良，一般称为Milligan―Morgan手术，是目前临床上为常用的手术方式之一,他们的“肛管外科解剖及痔的手术”论文被译为20世纪模范之作。1975年Thomson[5]提出“肛垫下移学说”，以为痔不只是由于肛管黏膜下的静脉曲张所致静脉瘀滞形成的，而且是肛垫病理性肥大、移位。这种学说越来越失掉自己的公认，但由于学说认同的不一致性，招致临床手术的多样性。依据肛垫学说，1998年意大利外科医生AntonioLongo[6]提出经过直肠下端黏膜和黏膜下层组织环形切除治疗Ⅲ、Ⅳ度脱垂内痔的新方法，并依据这一机制想象出PPH，但其主要治疗机制不是治疗痔核自身，而是切除痔区以上的直肠黏膜，经过牵拉作用，将脱垂的痔核回拉肛内到达治疗手段。

　　现代治疗痔的主要准绳为维护肛垫，使病理性肥大、移位的肛垫恢复一般[7]。它强调肛垫的肥大及下移是症状性痔核的病理学基础，不加限制的切除肛垫肯定招致肛门直肠一般生理功用的丧失，但并没有清楚否认激进的多发混合痔分段外剥内扎术。Read等[8]以为肛垫的完整性及其愚钝性并非控便不可少的要素，肛垫觉得对肛门自制虽起肯定作用，但非主要作用。因此，限制性切除不会影响肛门的控便功用。

　　基于此原理，我们将激进术式停止改良，采用的多发混合痔外剥内扎+痔上粘膜缝扎术，分点选择痔上粘膜缝扎，有效防止了术后肛管直肠狭窄这一主要并发症，清楚优于PPH术，此外还具有以下优点：

　　（1）行痔上粘膜缝扎，不只将痔动脉结扎，阻断了痔扩张的血管，使之萎缩消逝,并且应用缝扎的直肠黏膜做悬吊支点，将脱垂的肛管黏膜、肛管皮肤恢复到一般的解剖位置，可以消弭直肠黏膜进入肛垫区而形成的觉得功用阻碍，还有益于区分并仅处置增生的病理性组织，保管一般的肛管黏膜、肛管皮肤及肛缘皮肤，水平地维护了肛门的精细的控便才干，从而有效地防止了肛门直肠粘膜外翻、肛门狭窄、觉得性肛门失禁的发生。

　　（2）病理组织外剥内扎后形成的疤痕组织可以将恢复一般解剖位置的肛管组织重新流动，并经过疤痕组织将Treitz肌与肛管黏膜重新衔接，恢复Treitz肌的生理功用，更有益于肛管黏膜的流动。

　　（3）痔核之间保管肯定的皮桥及粘膜桥，外痔各切口间对皮下曲张的静脉团停止潜行剥离，使得术后肛周皮赘及创缘水肿清楚增加，提高了多发混合痔的率，降低了术后反复率。

　　术中需留意以下几点：

　　（1）依据多发混合痔痔核的部位、数量、形状及混合痔的间隙，想象好痔核分段以及保管肛管皮桥黏膜桥的部位与距离。

　　（2）相邻两痔核间保管不少于0．3cm的皮桥，黏膜桥大于0．5cm，同时内扎面应在不同平面，防止术后肛门狭窄。

　　（3）外痔“V”形切口要增加张力，以利引流，防止水肿。

　　（4）多发混合痔分段外切内扎时，将两点之间多余的外痔局部做创口微小切口予以切除，留意肃清切口下的血窦及曲张静脉团。

　　（5）术毕必需以食指伸人肛门将痔核残端及其下移组织向肛管直肠内复位好。

　　局部患者术后除暂时性大小便功用恢复不良外，均无清楚并发症、后遗症发生。总之，我们采用痔上粘膜缝扎+多发混合痔分段外剥内扎术治疗多发混合痔，以肛垫学说为基础，对激进外剥内扎术的改良术式，有效降低了术后出血、创缘水肿发生概率，防止粘膜外翻、肛门狭窄、觉得性肛门失禁等远期后遗症，提高了多发混合痔的率，降低了术后反复率，不失作为治疗多发混合痔比拟合理有效的术式予以推行。

　　注：以上病人随访至今，一般生活任务状况下，不再出现疼痛出血及脱出症状，过食辛辣、疲倦、大便干结等不良抚慰，肛门会出现细微症状，生活改善或药物治疗2-3日缓解消逝。